Curatieve zorg
Doel
Door de economische crisis dreigde de betaalbaarheid van voorzieningen in gevaar te komen, zoals zorg, onderwijs en sociale zekerheid. Daarom heeft de overheid onderzocht op welke zaken zij kan bezuinigen. De mogelijkheden staan in de brede heroverwegingen
Samenvatting
De huidige financiële en economische crisis stelt Nederland voor grote uitdagingen. Het Kabinet heeft om die reden werkgroepen ingesteld die diverse beleidsthema’s moeten analyseren en concrete beleidsalternatieven moeten voorbereiden. In dit rapport van de werkgroep curatieve zorg (cure), wordt een besparing van € 6,35 miljard (20% van de premiegefinancierde uitgaven) uitgewerkt. Stuck in the middle Het overheidsbeleid richt zich op toegankelijke, kwalitatief goede curatieve zorg die ook betaalbaar is. De stelselherziening van 2006 heeft de realisatie van sommige publieke doelen versterkt. De toegankelijkheid is verbeterd, dankzij een ‘brede’ en ‘diepe’ basisverzekering voor iedereen, met beperkte eigen betalingen. Ook zijn voorwaarden voor meer doelmatigheid gecreëerd. Maar de oversteek naar een nieuw stelsel hebben we nog niet helemaal gemaakt. Het sturingsmodel voor de zorg bevindt zich thans tussen het oude model (aanbodbudgettering) en het beoogde nieuwe model (gereguleerde concurrentie) in. Een deel van het aanbod is gedereguleerd, een ander deel is nog gebudgetteerd en de zorgverzekeraars zijn weliswaar verantwoordelijk voor de zorginkoop maar zijn nog niet volledig risicodragend. De curatieve zorg is ondertussen een van de grootste en snelst groeiende collectieve uitgavenposten. Met een reële groei van 4½ procent per jaar (bij ongewijzigd beleid) voor de periode 2011-2015 soupeert de curatieve zorg nagenoeg alle collectieve groeiruimte op en verdringt daarmee andere overheidsuitgaven. Dit is zowel op de middellange als de lange termijn onhoudbaar. Ook dreigen forse personeelstekorten en looninflatie. Vooral sinds 2000 zijn de zorgkosten sterker gestegen dan de demografische trend. De informatievoorsprong van zorgaanbieders maakt het in de huidige situatie mogelijk dat zij overwinsten naar zich toe trekken, bijvoorbeeld doordat feitelijke kosten onder vastgestelde of uitonderhandelde tarieven liggen en door verruiming van indicaties. Dit heeft ertoe bijgedragen dat veel Nederlandse artsen inmiddels tot de best betaalde ter wereld horen. Daarnaast nemen de zorgkosten toe door nieuwe medische technologie en behandelingen die min of meer automatisch het collectief gefinancierde pakket instromen, ongeacht de vraag of het in alle gevallen doelmatige en (kosten-)effectieve behandelingen zijn. Het CPB noemt als belangrijke oorzaken van de snelle toename van de zorgkosten sinds 2000 de verankering van het recht op zorg waardoor een zekere beperking van zorggebruik door wachtlijsten niet langer mogelijk is. Daarbij zijn alternatieve instrumenten voor kostenbeheersing zoals het gebruik van voldoende eigen betalingen en krachtige prikkels voor verzekeraars om de beoogde rol van countervailing power te spelen beperkt en kunnen verzekeraars maar over een beperkt deel van de zorg goede afspraken maken, omdat een groot deel nog is gebudgetteerd. Deze analyse wordt globaal bevestigd door de prestaties van ons zorgstelsel te vergelijken met het buitenland: we scoren goed op toegankelijkheid en bereikbaarheid. Eigen betalingen zijn in internationaal perspectief zeer laag. We scoren in vergelijking met omringende landen echter matig op kwaliteit, doelmatigheid en de (macro)betaalbaarheid: onze curatieve zorg wordt duur betaald. Pagina 8 De werkgroep is, gegeven deze analyse, van mening dat we nu het slechtste van twee werelden hebben. Er is sprake van een budgetteringsinstrumentarium dat steeds botter wordt door deregulering van het aanbod en het recht op zorg, terwijl de countervailing power van sterk geprikkelde risicodragende zorginkopers en verzekerden nog ontbreekt. Het gevolg is dat de prijs-kwaliteit verhouding van de zorg niet optimaal is (microdoelmatigheid) en groei van de totale collectieve zorguitgaven onhoudbaar is. Bovendien is een duidelijk beeld over de richting en het tempo van het transitieproces gewenst. We zijn momenteel stuck in the middle. Dat is niet alleen problematisch voor partijen in de sector die geacht worden gefundeerde (investerings)beslissingen te nemen gegeven een onzekere toekomst. Het is ook problematisch voor patiënten die kwalitatief matige zorg ontvangen tegen een te hoge en in rap tempo toenemende (collectief verplichte) prijs. Naar het oordeel van de werkgroep is het dan ook tijd voor een heldere keuze ten aanzien van het eindmodel en een geloofwaardig committent aan de beweging daarheen. Met betrekking tot de voorstellen voor 20% bezuiniging komt de werkgroep vanuit het voorgaande tot de conclusie dat er drie bronnen zijn die kunnen bijdragen aan een betaalbare en kwalitatief goede curatieve zorg: • de werkgroep streeft primair naar doelmatigheidswinst. Een heldere keuze ten aanzien van het sturingsmodel (bron 1) draagt op termijn bij aan de doelmatigheid van het systeem: wel of niet doorgaan op het pad van gereguleerde concurrentie. Die keuze moet systematisch en consequent worden geïmplementeerd. Welke keuze ook gemaakt wordt, het is cruciaal voor de (collectieve) betaalbaarheid dat er aan de vraagzijde zo snel mogelijk een volledig risicodragende tegenmacht komt; • in de tweede plaats dient de eigen verantwoordelijkheid van zorggebruikers te worden vergroot. Dit betekent dat eigen betalingen (bron 2) toenemen; • tenslotte is ook een versmalling van het verzekerde pakket (bron 3) en een rem op de autonome groei van dit pakket noodzakelijk. Zowel om de gestelde besparingsopdracht te realiseren als om de omvang van de solidariteit in het stelsel te herijken en de eigen verantwoordelijkheid van zorggebruikers duidelijker af te bakenen. ‘Reset’ naar curatieve zorg 2.0: twee varianten Besparingen op de collectieve uitgaven voor de curatieve zorg kunnen komen uit (combinaties) van maatregelen uit de genoemde drie bronnen. Deze benadering met bronnen en scenario’s biedt een keuzepalet voor politieke beleidsbeslissingen. Keuzemogelijkheden betreffen het aandeel van de drie bronnen in het totaal van de besparingen, de verschillende maatregelen binnen elke bron en het tempo waarin maatregelen worden doorgevoerd. De werkgroep beschrijft op basis van combinaties van deze bronnen, twee varianten voor besparingen van 20% op de uitgaven in de curatieve zorg. Daarnaast zijn er enkele randvoorwaardelijke maatregelen die te allen tijde genomen kunnen worden, onafhankelijk van de verdere keuzes. Daarbij is het belangrijk op te merken dat een belangrijk deel van de besparingen die voortkomen uit de maatregelen te allen tijde en het sturingsmodel met grote onzekerheid zijn omgeven. Maatregelen te allen tijde De maatregelen te allen tijde richten zich op transparantie over en toezicht op de kwaliteit van de zorg, de governance binnen de instelling en op een stringent pakketbeheer. Deze maatregelen zijn randvoorwaardelijk voor de uitkomsten in ieder sturingsmodel, en behelzen: Pagina 9 • er komt één nationaal instituut (samengesteld uit meerdere bestaande instituten) voor kwaliteit en transparantie van de zorg dat verantwoordelijk is voor het (doen) opstellen, onderhouden en toezien op protocollen, richtlijnen en zorgstandaarden en de informatievoorziening over de mate waarin aan deze standaarden wordt voldaan; • stringent pakketbeheer dat aanspraken helder definieert en expliciet beoordeelt of nieuwe behandelmethoden en technieken in het pakket opgenomen dienen te worden. De default is nu dat alles in het pakket zit tenzij de pakketbeheerder beslist dat dat niet het geval is. De default wordt dat de zorg pas in het pakket zit als de minister, op voordracht van de pakketbeheerder, beslist dat dit het geval is; • versterking van de Raad van Bestuur ten opzichte van de medische staf (materieel leidend tot loondienst van specialisten, als zij geen ondernemersrisico lopen) en het mogelijk maken van taakherschikking van artsen naar niet-artsen (zoals een practitioner of gespecialiseerde verpleegkundige), of van een gespecialiseerde naar een generalistische arts. Sturingsvarianten Sturingsmodellen onderscheiden zich door de manier waarop doelmatigheid wordt afgedwongen: budgetten, concurrentie of een combinatie van beide. De varianten grijpen aan bij het kernprobleem uit de probleemanalyse; organiseren van voldoende geprikkelde en geïnstrumenteerde tegenmacht op de zorginkoopmarkt. Twee varianten zijn mogelijk ten aanzien van de zorginkoopmarkt. Variant A is een voorzieningenstelsel met zorginkoop door regionale zorginkoopkantoren en vormt een breuk met de huidige ontwikkeling van het zorgstelsel. De zorginkoop vindt in deze variant plaats door gebudgetteerde zorginkoopkantoren, waarbij benchmarking plaatsvindt tussen de regionale kantoren. Het huidige risicovereveningsmodel dient daartoe omgebouwd te worden tot een budgetverdeelmodel. In deze variant kan op termijn de huidige nominale premie en zorgtoeslag vervangen worden door een geheel door de belastingdienst uitgevoerde inkomensafhankelijke zorgpremie (zie ook de werkgroep Toeslagen). Variant B gaat uit van een versnelde ontwikkeling richting concurrerende en risicodragende verzekeraars op de zorginkoopmarkt. Daartoe wordt de ex-post risicoverevening en macro nacalculatie afgebouwd en kunnen verzekerden meer gestuurd worden door hogere collectiviteitskortingen toe te staan. De rol van de overheid richt zich op het voorkomen van risicoselectie en maximale transparantie voor de verzekerden voor keuze voor een zorgverzekeraar. De zorgverlenersmarkt in het eindbeeld van beide varianten is concurrerend. Budgettering als sturingsinstrument bij het zorgaanbod staat haaks op de filosofie van variant B en heeft in variant A weinig meerwaarde. Deze richting voor de sturing van het zorgaanbod is ook aanbevolen door vrijwel alle partijen en personen die de werkgroep heeft gesproken. De rol van overheid richt zich veel sterker dan voorheen op de kwaliteit en de inhoud van de zorg (maatregelen te allen tijde) en veel minder dan voorheen op de wijze waarop het zorgaanbod is ingericht. De directe sturing door de overheid beperkt zich dan in extremo tot die vormen van zorg waar concurrentie niet mogelijk is. Daarbij gaat het om vormen van zorg waar de beschikbaarheidsfunctie voorop staat, namelijk spoedeisende hulp (SEH) en topreferente zorg. Voor die vormen van zorg kan via publieke aanbesteding en met beschikbaarheidsvergoedingen de beschikbaarheid en dienstverlening worden zekergesteld. Het aantal aanbestede SEH’s wordt beperkt tot 60, wat betekent dat de SEH met 40 posten zal afnemen. De gemiddelde ritduur naar een SEH neemt daarop met 2 minuten toe. In het eindbeeld is de contractvorm vrij, maar in de uiteindelijke contractkeuze zullen er verschillen zijn tussen variant A en B. Tenslotte Pagina 10 is aangenomen dat in variant B op termijn uitkeerbare winst mogelijk is. In de transitie naar het eindbeeld wordt, gegeven de analyse van de werkgroep, een aantal maatregelen genomen om de positie van zorginkopers te versterken. Voorbeelden daarvan zijn verplichte vormen van contractering (capitation fee voor huisartsen), een uniforme productdefiniëring (DOT), verplicht degressieve tarieven, en het zwaar meewegen van kwaliteit in de prijzen. In een latere fase kunnen deze maatregelen weer worden teruggedraaid, om het beoogde eindmodel te bereiken. De ontwikkeling naar variant A of B vergt een transitiepad van meerdere stappen en jaren waarbij steeds de balans tussen onderhandelingsmacht en prikkels moet worden bewaard. In dit rapport wordt een concreet voorstel gedaan voor een transitiepad. Daarbij stelt de werkgroep voor om op basis van feitelijke informatie vast te stellen in hoeverre aan bepaalde randvoorwaarden is voldaan alvorens verdere stappen in de transitie worden gezet. Voorbeelden zijn: • de beschikbaarheid van goed vergelijkbare informatie over de kwaliteit van zorgaanbieders, zowel voor verzekeraars als voor verzekerden • is er daadwerkelijk sprake van selectief inkopende zorginkopers en die de zorgvragers (in B: hun verzekerden) richting kwalitatief goede en doelmatige aanbieders sturen? • zijn er geen verontrustende prijs en volume ontwikkelingen in de reeds vrijgegeven segmenten? De werkgroep beveelt aan dat nadat een heldere keuze is gemaakt voor een eindmodel, een concreet plan gemaakt wordt voor de volgorde en het tempo van de verschillende stappen in de transitiefase, waarbij volgende stappen conditioneel gemaakt worden op het bereiken van (bij voorkeur kwantitatief gedefinieerde) grenswaarden voor indicatoren als de bovenstaande. De werkgroep heeft de transitiekosten van de varianten niet berekend, het ligt echter in de rede dat deze aanzienlijk kunnen zijn. In variant A kan de vervanging van het verzekeringsstelsel door een voorzieningenstelsel en de vervanging van zorgverzekeraars door ZBO’s gepaard gaan met substantiële overgangskosten. Los van de transitiekosten is het denkbaar dat er door budgettering in variant A wachtlijsten ontstaan (rantsoenering). Eigen betalingen In aanvulling op een consistent sturingsmodel kunnen eigen betalingen het kostenbewustzijn van burgers vergroten en hen helpen in hun keuzegedrag in de zorg en in hun leefstijl. Eigen betalingen leveren ook een financieringsbijdrage. Om transparantie voor de burger te bewerkstelligen, en administratieve lasten voor zorgverzekeraars en zorginstellingen zoveel mogelijk te beperken, is de werkgroep van mening dat een relatief simpel en effectief systeem van eigen betalingen de voorkeur verdient. De werkgroep kiest vanuit dat perspectief voor de volgende twee maatregelen: 1) een verhoging van het eigen risico naar €775 zoals ook verondersteld in de recente middellange termijn raming voor de zorg van het CPB. Kinderen blijven uitgezonderd van het verplichte eigen risico en huisartsen, verloskunde en kraamzorg vallen ook niet onder het eigen risico. De compensatieregeling chronisch zieken (die het eigen risico voor chronisch zieken deels compenseert) wordt gehandhaafd op het huidige niveau en stijgt dus niet mee met de verhoging van het eigen risico; 2) Een eigen bijdrage van €5 per huisartsenconsult. De gedragseffecten voor huisartsenzorg zijn relatief groot omdat verzekerden zelf kunnen beïnvloeden of ze wel of geen zorg vragen. Vanuit deze gedachte is het doelmatig een Pagina 11 verzekerde een eigen bijdrage te laten betalen van €5 per bezoek aan de huisarts contant, af te rekenen ter plaatse. De administratieve lasten kunnen aldus beperkt blijven. Eigen betalingen van deze omvang leiden tot financieringseffecten en gedragseffecten waardoor de nominale premie met circa 300 euro kan dalen. Per saldo is de combinatie van maatregelen voor iets minder dan de helft van de huishoudens positief. Voor zo’n 97% van de huishoudens bevinden de inkomenseffecten van de combinatie van deze maatregelen in de range tussen –3% en +3%. Pakketbeperking Pakketbeperkingen worden idealiter gerealiseerd op basis van criteria als ziektelast, kosten per behandeling en kosteneffectiviteit. De werkgroep doet langs deze lijnen een aantal voorstellen, waarbij de nadruk ligt op ziektelast als criterium. De werkgroep kiest daarmee primair voor de benadering noodzakelijk te verzekeren zorg: rechtvaardigt de ziekte of benodigde zorg een claim op de solidariteit? De collectieve verzekering richt zich dan geheel op genezing van ziekte. Volgens deze benadering heeft de werkgroep besparingen geïdentificeerd: 1) voor de medisch specialistische zorg zijn DBC’s geclassificeerd naar ziektelast, variërend van 1(=geen tot beperkte ziektelast) tot 5(= zeer grote ziektelast). Prioritering van hoge ziektelastcategorieën, en uitsluiten van ziektelastcategorie 1, betekent dat de behandeling van een aantal lichte aandoeningen uit het pakket verdwijnt; 2) de ziektelastmethode kan ook worden toegepast op de GGZ. Bij het schrappen van ziektelastcategorie 1 wordt bijvoorbeeld de behandeling van lichte gevallen van angststoornissen en alcoholstoornissen in belangrijke mate uit het verzekerde pakket gehaald; 3) het is lastig gebleken om geneesmiddelen te classificeren in verschillende ziektelastcategorieën. Het ligt echter in de rede dat cholesterolverlagers en maagzuurremmers voor een aandoening met een lichte ziektelast zijn bestemd. Ook de anticonceptiepil boven de 21 jaar wordt niet meer vergoed. Verder onderzoek naar besparingen op geneesmiddelen langs de lijn van ziektelast 1 wordt aanbevolen; 4) vanuit de ziektelastmethode is het voorstel om dieetvoeding en hulpmiddelen met een lage ziektelast (zoals incontinentiemateriaal, gehoortoestellen, enkele verbandmiddelen) uit het pakket te verwijderen; 5) paramedische behandelingen vallen redelijkerwijs in ziektelastcategorie 1 en de kosten van behandeling zijn zodanig dat deze door patiënt zelf betaald kunnen worden. Daarnaast is er de afgelopen jaren een uitzonderlijke uitgavenstijging geweest in de paramedische zorg zonder direct aanwijsbare medische redenen. Het voorstel is om alleen nog evidence based paramedische zorg te vergoeden. 20% besparingsopdracht Met het totaal van de maatregelen uit de drie bronnen kan in 2015 een besparing van 20% worden gerealiseerd op de collectief verzekerde curatieve zorg, waarbij gecorrigeerd wordt voor dubbeltellingen tussen de maatregelen (zie tabel). In aanvulling op deze maatregelen heeft de werkgroep een groslijst geïnventariseerd van alternatieve of aanvullende mogelijkheden. Pagina 12 Tabel Overzicht besparingen (bedrag x € mln) Variant A Variant B 2015 Struct* 2015 Struct* 1. Maatregelen te allen tijde 530 530 530 530 wv: kwaliteit en transparantie** 100 100 100 100 wv: governance in zorginstellingen 300 300 300 300 wv: stringent pakketbeheer 130 130 130 130 2. Bron 1: sturing van het stelsel 590 950 550 1060 Maatregelen zorginkoopmarkt 230 590 180 650 Maatregelen zorgverlenersmarkt 360 360 370 410 wv aanbesteding publiek segment 260 260 260 260 wv bekostiging huisartsen 100 100 100 100 wv uitkeerbare winst (alleen variant B) - - 10 50 3 Bron 2: eigen betalingen 4.070 4.070 4.070 4.070 wv: verhoging eigen risico €775*** 3.800 3.800 3.800 3.800 wv: €5 per consult voor de eerstelijn 260 260 260 260 4. Bron 3: pakketmaatregelen (verzekerde pakket genezing gerichte zorg) 2.320 2.320 2.320 2.320 5 correctie overlap besparingen -1.190 -1.240 -1.190 -1. 250 Totale besparingen (1+2+3+4+5) 6.320 6.630 6.280 6.730 TOTAAL BENODIGDE BESPARING 6.350 6.350 6.350 6.350 * Alle structurele besparingen zijn netto contant gemaakt naar 2015. ** Deze besparing is met extra veel onzekerheid omgeven, daarom is gekozen voor een zeer behoedzame raming van de opbrengsten; *** Cfm MLT-doorrekening CPB, oplopend naar €840 in 2015 (€775 reëel in 2015); handhaving compensatieregeling eigen risico voor chronisch zieken en gehandicapten op niveau 2012. De beoogde besparingen uit maatregelen die betrekking hebben op de sturing van het zorgstelsel zijn notoir moeilijk aan te geven. De literatuur van de gezondheidseconomie geeft daarbij onvoldoende empirisch houvast. Een complicerende factor is ook dat het niet altijd op voorhand duidelijk is of de eventuele doelmatigheidswinst zich zal vertalen in lagere kosten of in hogere kwaliteit. Dit blijkt ook uit de plausibiliteitstoets van het CPB. De werkgroep presenteert een integraal pakket aan maatregelen binnen twee varianten. Meningen kunnen verschillen hoeveel dit precies zal opleveren. Mede tegen die achtergrond bevatten de varianten een structurele overdekking van ca €0,3 à €0,4 miljard, die kan worden ingezet als besparingen uit maatregelen te allen tijde of de sturingsvarianten zich onvoldoende materialiseren. Deze overdekking, in combinatie met de plausibiliteitstoets van het CPB, geeft de werkgroep het vertrouwen dat het totaal aan maatregelen in varianten A en B voldoende zal zijn om een besparing van 20% te realiseren.