Langdurige zorg
Doel
Door de economische crisis dreigde de betaalbaarheid van voorzieningen in gevaar te komen, zoals zorg, onderwijs en sociale zekerheid. Daarom heeft de overheid onderzocht op welke zaken zij kan bezuinigen. De mogelijkheden staan in de brede heroverwegingen
Samenvatting
In de ruim veertig jaar van haar bestaan is de uitvoeringsorganisatie van de AWBZ niet wezenlijk veranderd. Zorgverzekeraars zijn formeel verantwoordelijk voor de AWBZ-zorg voor hun eigen verzekerden. De zorgverzekeraars laten het contracteren van de zorg in de praktijk echter over aan een regionaal kantoor die dat namens hen risicoloos doet voor alle mensen in de regio; zo was het aan het begin en zo is het nu nog. Achtereenvolgende commissies hebben over deze uitvoering gezegd dat de verantwoordelijkheidsverdeling onvoldoende scherp is afgebakend en er mede daardoor onvoldoende prikkels aanwezig zijn voor doelmatig handelen. De heroverwegingswerkgroep langdurige zorg heeft haar opdracht, om voor een bedrag van ca. 4,2 miljard euro aan bezuinigingsvoorstellen te doen, te baat genomen om de gevraagde besparingsvoorstellen te combineren met ideeën over een nieuwe inrichting van de langdurige zorg waarin de doelmatigheidsprikkels sterker aanwezig zouden kunnen zijn. Er zijn daarom varianten uitgewerkt waarin de verantwoordelijkheidsverdeling in de uitvoering er duidelijk anders uitziet dan in de huidige AWBZ. Die varianten gaan uit van verschillende mens- maatschappijvisies. De werkgroep hoopt daarmee als het ware een menukaart te hebben samengesteld voor “de politiek” die de uiteindelijke keuze zal moeten maken. De varianten in dit rapport konden, gezien de beschikbare tijd niet anders dan met grove penseelstreken worden neergezet. Niet alle in- en uitvoeringsaspecten met de bijbehorende kosten zijn uitgewerkt en beschreven. De varianten zijn echter meer dan karikaturen. Ze sluiten aan bij instituties en instrumenten die in Nederland al worden toegepast. Iedere variant heeft hierbij een andere invalshoek. De variant “Eigen Regie” legt zoveel mogelijk de regie bij de cliënt, de variant “Zorg Dichtbij” ziet de gemeente als coördinator van de zorg en “Zorg Verzekerd” gaat uit van een stelsel met concurrerende verzekeraars. Gezien de onzekerheid die samenhangt met het opnieuw inrichten van het stelsel is er ook een variant beschreven die de besparing van 20% realiseert zonder grote stelselwijziging, namelijk de variant “AWBZ-versoberd”. De werkgroep heeft niet de illusie dat enkel het creëren van een nieuwe structuur waarin verantwoordelijkheden duidelijker liggen en prikkels tot doelmatig handelen sterker zijn, de collectieve uitgaven aan langdurige zorg in 2015 met twintig procent doen verminderen, zoals de opdracht luidt. Een dergelijke taakstelling is alleen haalbaar met voorstellen die de wettelijke aanspraken op zorg beperken en voorstellen die het deel dat mensen zelf moeten betalen verhogen. De AWBZ-steun speelt in het leven van de mensen die op langdurige zorg zijn aangewezen een belangrijke rol. Tegelijkertijd zijn er altijd gradaties in de “onbetwistbaarheid” waarmee mensen met hun beperking een beroep op een collectief gefinancierde regeling moeten kunnen doen. Daarom is bij de keuze van de maatregelen allereerst gekeken naar de vormen van zorg die als relatief licht of kort kunnen worden aangemerkt en die kunnen worden opgevangen door familie, sociale omgeving of een ander collectief domein, dat daarvoor meer geëigend is. Een tweede invalshoek is uiteraard geweest in hoeverre de maatregel effectief is Pagina 8 voor de budgettaire besparing. Dure intramurale zorgvormen waarvoor substitutie mogelijk is, grote volumina aan zorg of sectoren waarvan de uitgaven sterk groeien zijn ook daardoor in beeld gekomen. Met de mix van bovenstaande motiveringen komt de werkgroep, uitgaande van de bestaande AWBZ, tot de volgende mogelijke maatregelen: • het schrappen van de functie begeleiding uit de AWBZ. De werkgroep gaat er bij deze maatregel vanuit dat een deel van de mensen die nu, hetzij via een persoonsgebonden budget, hetzij “in natura” individuele begeleiding of groepsgewijze dagbesteding uit de AWBZ krijgen, zich zullen wenden tot het gemeentelijk loket van de Wmo. Voor het extra beroep dat daar ontstaat worden de gemeenten gecompenseerd met de helft van het bedrag dat vrijvalt na het schrappen van de functie begeleiding; • het niet meer subsidiëren van de MEE organisaties. De begeleiding die deze organisatie verstrekt wordt een onderdeel van de Wmo, in samenhang met de hiervoor genoemde maatregel; • het verhogen van de norm van gebruikelijke zorg voor persoonlijke verzorging en begeleiding (in varianten waar dit niet wordt geschrapt) met 90 minuten per week. Dit betekent dat op deze gebieden meer van familie en sociale omgeving wordt verwacht voordat men een beroep op de AWBZ kan doen. Voor schrijnende gevallen is er een hardheidsclausule; • het niet meer vergoeden van zorg waarvoor een indicatie is afgegeven met een duur korter dan 6 maanden. De AWBZ is bedoeld voor langdurige zorg. Deze maatregel treft niet de revalidatiezorg; die wordt overgeheveld naar de Zvw. Voor de overige kortdurende zorg zullen mensen zelf een oplossing moeten vinden. Niet ondenkbaar is dat hier aanvullende verzekeringen voor worden aangeboden of dat voor schrijnende gevallen een hardheidsclausule wordt geïntroduceerd; • geen aanspraak kunnen maken op verblijf in een verzorgingshuis als de benodigde zorg voor betrokkenen verhoudingsgewijs licht is (zorgzwaartepakketten 1 t/m 3). Met deze maatregel wordt tevens een impuls gegeven aan het principe scheiden wonen – zorg. Bij de maatregel wordt rekening gehouden met extra uitgaven aan extramurale zorg en huurtoeslag; • ook de normen voor verblijf in een psychiatrische instelling worden aangescherpt. Een deel van de intramurale capaciteit van deze sector wordt gebruikt door mensen die even goed of beter in een extramurale setting kunnen worden geholpen; • geen zorg voor verstandelijk gehandicapten voor mensen met een IQ van 70 en hoger. De maatregel treft vooral jeugdigen die niet ernstig verstandelijk gehandicapt zijn maar wel een gering sociaal aanpassingsvermogen hebben. Internationaal wordt als bovengrens van verstandelijk gehandicapt zijn een IQ van 70 aangehouden. In Nederland is die grens gelegd bij 85 als het om toegang tot de AWBZ gaat. De groep met een IQ tussen 70 en 85 die nu een beroep doet op de AWBZ groeit sterk en is in potentie zeer groot. Na de maatregel zal een deel van deze groep een beroep doen op andere collectief gefinancierde regelingen (onderwijs, jeugdzorg, WSW e.d.). Omdat ook de begeleiding al is geschrapt wordt aan de compensatie van die sectoren de helft van de opbrengst van de maatregel besteed; • verhoging eigen bijdragen. Het huidige systeem van eigen bijdragen wordt vervangen door een systeem waarbij - vanaf een bepaald inkomensniveau - het deel van het inkomen waarover eigen bijdrage wordt betaald, oploopt met het inkomensniveau. De eigen bijdrage kan niet hoger uitkomen dan de feitelijke zorgkosten (zoals nu ook het geval is). De huurtoeslag kent al zo’n oplopend Pagina 9 quotesysteem. Daarnaast kan een vermogenstoets worden ingevoerd waarbij mensen met een vermogen boven een bepaalde grens de maximale bijdrage gaan betalen; • een doelmatiger uitvoering van de AWBZ. Zowel op de hoeveelheid zorg als op de prijs van de ingekochte zorg is efficiëntiewinst mogelijk. Uit onderzoek blijkt dat, bij dezelfde zorgbehoefte, in bepaalde zorgkantoorregio’s een bovengemiddelde hoeveelheid langdurige zorg wordt gecontracteerd en geconsumeerd, zonder dat hiervoor objectieve verklaringen zijn aan te wijzen. Daarnaast blijkt uit ander onderzoek dat op zorginstellingsniveau een substantiële daling van de kosten mogelijk moet zijn. De wijze waarop de doelmatigheid wordt bereikt verschilt in de varianten. Wel komt er in drie van de vier varianten een overheidsvoorziening langdurige zorg (OLZ) die onder verantwoordelijkheid van de Rijksoverheid wordt uitgevoerd. Het OLZ stelt de indicatie mede op basis van urgentie, gaat over het budget en doet formeel de zorginkoop á la de huidige zorgkantoren. De klant kan via een (lager) PGB ook alternatieve intramurale zorg organiseren (het PGB valt wel binnen het budget van het OLZ). Door het voorzieningenkarakter kan het OLZ beter zorg op maat leveren. De hierboven genoemde maatregelen komen niet alle op gelijke wijze terug in de verschillende varianten en kunnen door interacties met andere maatregelen per variant een andere opbrengst geven. De varianten worden schematisch in onderstaande figuur weergegeven. Hieronder zullen ze eerst op hoofdlijnen worden omschreven. Daarna volgt een tabel waarin een overzicht wordt geboden van besparingsopbrengst van de maatregelen per variant. Vier beleidsvarianten voor de AWBZ AWBZ versoberd In de eerste variant – die de 20% besparing al in 2015 oplevert – is het uitgangspunt dat de AWBZ voorlopig blijft voortbestaan. Na de (reeds voorgenomen) overheveling van de revalidatiezorg naar de Zvw en de verwachte extra uitgaven bij de Wmo en andere collectief gefinancierde domeinen als gevolg van enkele pakketmaatregelen, blijft er ca. 13 miljard euro aan AWBZ over. De zorgkantoren blijven in deze variant in hun huidige gedaante belast met de uitvoering van de AWBZ. (Denkbaar is dat vanaf 2012, als de huidige concessies aflopen, de zorgkantoren niet meer namens alle zorgverzekeraars de AWBZ uitvoeren maar namens de centrale overheid). Om de benodigde besparing te bereiken worden alle hierboven beschreven maatregelen genomen. De doelmatigheidswinst bij de zorgkantoren wordt bereikt via een herverdeling van de Pagina 10 regiobudgetten op basis van het niveau van regio’s die met minder geld goede zorg leveren door een vergroting van de onderhandelingsmacht van de zorgkantoren (geen contracteerplicht, lagere maximumtarieven) kan deze kostendaling gerealiseerd worden. Met bovenstaande maatregelen is een besparing van 4,4 miljard euro mogelijk in 2015. Eigen regie In de beleidsvariant “Eigen regie” blijven de hierboven beschreven maatregelen intact maar is er geen verhoging van de eigen betalingen of een invoering van een vermogenstoets. Wel is er een andere maatregel waarmee het accent van de eigen regie wordt benadrukt. Voor een grote groep mensen wordt de zorg in natura die zij nu afnemen omgezet in een persoonlijk budget. Daarmee, zo is de aanname in deze variant, kunnen cliënten zelf maximaal hun keuzes bepalen in de wijze waarop zij in hun zorg willen voorzien. Voor de indicatieve berekening van het beschikbare macrobudget voor deze regeling is de werkgroep uitgegaan van 80% van de huidige uitgaven voor deze groep aan zorg in natura en in de vorm van PGB’s. In het afslagpercentage van 20% zijn de eigen bijdragen verrekend — die komen te vervallen — en tevens is er een doelmatigheidskorting in verwerkt. Voor de laagste inkomens wordt een vangnet geregeld om schrijnende situaties te voorkomen. In deze variant is het mogelijk om op basis van dezelfde berekening te werken met persoonsvolgende budgetten of vouchers die kunnen worden besteed bij zorgaanbieders. Er komt dan minder uitvoeringverantwoordelijkheid op de schouders van de cliënten terecht. In deze variant wordt er, via een onafhankelijke indicatiestelling ca. 5,3 miljard euro AWBZ-zorg uitgekeerd in de vorm van een persoonlijk budget (of een voucher). De middelen zijn afkomstig uit een sociale verzekering á la de AWBZ. Ook in deze variant verschuift er naar verwachting een deel naar de Wmo als gevolg van de overige pakketmaatregelen (zoals het schrappen van de functie begeleiding). De regeling voor de resterende AWBZ-zorg met een budget van ca. 8 miljard euro zal niet langer het karakter hebben van een sociale volksverzekering maar van een uit belastingen gefinancierde collectieve voorziening langdurige zorg, die door het OLZ wordt uitgevoerd. De cliënt kan via een persoonlijk budget ook alternatieve intramurale zorg organiseren (dit valt wel binnen het budget van de voorziening). Zorg dichtbij In de variant “Zorg dichtbij” wordt alle intra- en extramurale verpleging en verzorging plus alle extramurale geestelijke gezondheidszorg en gehandicaptenzorg de verantwoordelijkheid van gemeenten. Het recht op zorg wordt vervangen door het compensatiebeginsel. Gemeenten kunnen door het voorzieningenkarakter beter maatwerk bieden. Ze kunnen optimaal rekening houden met wat de burger en zijn omgeving kan en bij het compenseren van beperkingen beter gebruik maken van informele zorg en van collectieve voorzieningen. Ze kunnen daarnaast het huisvestingsbeleid optimaal afstemmen op de steun- en zorgbehoefte. De bestuurskracht van kleinere gemeenten vormt een zekere belemmering in deze variant, waardoor een opschaling van gemeenten gewenst is. De Wmo wordt zo verbreed met ca. 11 miljard euro. Dat bedrag is gelijk aan de huidige AWBZuitgaven voor de genoemde zorg minus het bedrag dat samenhangt met de pakketmaatregelen. Uitzondering hierop is het schrappen van begeleiding. Dat wordt hier niet toegepast. De korting van de overige maatregelen op het over te hevelen budget staat los van de vrijheid van gemeenten om in de praktijk af te wijken van de inhoud van de maatregel. Het is aan het gemeentelijk beleid om af te wegen op welke wijze men met de eigen bijdragen wil omgaan, of men persoonsgebonden budgetten wil toepassen etc. De hierna overblijvende zorg (intramurale Pagina 11 gehandicaptenzorg en intramurale geestelijke gezondheidszorg) met een budget van ca. 5 miljard euro zal niet langer het karakter hebben van een sociale volksverzekering maar van een uit belastingen gefinancierde collectieve voorziening langdurige zorg, die door het OLZ wordt uitgevoerd. Zorg verzekerd De variant “Zorg verzekerd” legt de uitvoeringsverantwoordelijkheid voor de extraen intramurale verpleging en verzorging en geestelijke gezondheidszorg in handen van de zorgverzekeraars. Zij treden op als belangenbehartiger voor hun verzekerden door voor hen, in onderlinge concurrentie, op efficiënte wijze de zorg te contracteren. Zij kunnen daarbij tevens een goede aansluiting bewerkstelligen tussen geneeskundige zorg en langdurige zorg. Overhevelen naar zorgverzekeraars kan niet eerder beginnen dan dat de verzekeraars voldoende risicodragend zijn (en hiermee een prikkel hebben om de uitgaven te beperken) tenzij op een andere wijze (bijv. aanbodbudgettering) de uitgaven kunnen worden begrensd. Verzekeraars kunnen onvoldoende grip op de schadelast hebben als de zorgbehoefte niet goed objectiveerbaar is vast te stellen. De behoefte aan begeleiding is daar een voorbeeld van, deze aanspraak wordt dan ook geschrapt. In de variant “Zorg verzekerd” wordt om die reden ook een actief beleid van scheiden wonen en zorg ingezet. In deze variant gaat bijna 10 miljard euro over naar de zorgverzekeraars via een verdeelmodel waarmee ex ante budgetten worden toegewezen waarover de zorgverzekeraars volledig risico lopen. De opbrengst van de eigen bijdragen moet hier in samenhang worden gezien met het scheiden van wonen en zorg. Berekend is de opbrengst van een verhoging van de extramurale bijdragen als compensatie van de verlaging die bij de intramurale bijdragen optreedt als gevolg van de scheiding tussen wonen en zorg. De overblijvende zorg (gehandicaptenzorg) met een budget van ca. 5 miljard euro zal niet langer het karakter hebben van een sociale volksverzekering maar van een uit belastingen gefinancierde collectieve voorziening langdurige zorg, die door de rijksoverheid wordt aangestuurd. Doelmatigheid Zoals gezegd zijn de verschillende beleidsvarianten met een stelselwijziging (“Eigen regie”, “Zorg dichtbij” en “Zorg verzekerd”) in deze heroverweging gekozen vanuit de gedachte dat het verleggen van de budgetverantwoordelijkheid naar cliënten, gemeenten of verzekeraars een doelmatiger besteding tot gevolg kan hebben. Of dit werkelijk zo zal zijn, zal onder meer afhankelijk zijn van de mate waarin toebedeelde hun budgetverantwoordelijkheid nemen. Als individuele cliënten in de variant “Eigen regie” bij hun keuzes en onderhandelingen geen doelmatigheidswinst weten te boeken, dat gaat dat ten koste van hun eigen hoeveelheid zorg of hun koopkracht. Gemeenten kunnen de lokale belastingen verhogen als zij menen dat zij de burgers met het beschikbare budget niet goed kunnen bedienen. Bij zorgverzekeraars bestaat de mogelijkheid van het verhogen van de premie, hetgeen evenals het verhogen van de gemeentelijke belasting een stijging van de collectieve lastendruk betekent. Omgekeerd kan het realiseren van meer doelmatigheid natuurlijk ook tot meer koopkracht, lagere lokale belasting of verzekeringspremies leiden. Of deze gevolgen zich zullen voordoen hangt mede af van de bredere context. Voor gemeenten is het een afweging die de lokale politiek maakt; belastingverhoging is een impopulaire maatregel. Bij verzekeraars speelt de onderlinge concurrentie mee; premieverhoging kan marktaandeelverlies betekenen. Wat de uitvoeringsflexibiliteit betreft, in de variant “Zorg dichtbij” is de langdurige zorg geen verzekerd recht maar een voorziening. Dat geeft gemeenten wellicht iets meer ruimte om op de Pagina 12 zorgvraag in te spelen dan de verzekeraars, al blijft ook in een voorziening het principe van gelijke behandeling een beperkende factor. Voor zorgverzekeraars zit de flexibiliteit in de uitvoering voornamelijk in de functiegerichte omschrijving van de wettelijke aanspraken. Die bepalen wel welke zorg moet worden geleverd maar niet hoe en door wie. Daar zit speelruimte om de zorg doelmatig te contracteren. Bij gemeenten is een gunstige omstandigheid dat de uitgaven voor langdurige zorg in een breed afwegingskader met allerlei andere uitgaven kunnen worden betrokken. De werkgroep wil bij het inboeken van doelmatigheidsopbrengsten behoedzaam zijn. Ook al geven rapporten en microwaarnemingen aan dat er bij de verlening van de langdurige zorg nog veel kosten vermeden kunnen worden en dat er doelmatiger kan worden gewerkt, dan blijft altijd nog de vraag in hoeverre de voorgenomen maatregel of de gecreëerde prikkel het gedrag van partijen werkelijk op de gewenste manier beïnvloedt. Op grond van deze overwegingen meent de werkgroep uit te moeten gaan van een doelmatigheidswinst van 3% in “AWBZ versoberd” en 5% in de andere drie varianten. Overzicht In onderstaande tabel zijn de maatregelen met hun opbrengsten in 2015 in de verschillende varianten weergegeven. De opbrengsten van de maatregelen verschillen soms tussen varianten. Dit komt doordat de maatregelen inwerken op andere maatregelen in de variant of doordat de precieze invulling van de maatregel verschilt. De opbrengsten per maatregel kunnen dan ook niet los van de variant worden gezien. Voor de opbrengsten van individuele maatregelen (zonder interacties) wordt verwezen naar bijlage 3. De eerste variant, “AWBZ versoberd” kan niet zonder meer naast de andere varianten worden gelegd. In “AWBZ versoberd” staat voorop dat de 20%-besparing hoe dan ook in 2015 moet worden gerealiseerd. Bij de overige varianten wordt hiervoor meer tijd genomen. Overigens gaan ook deze varianten uit van uiteenlopende invoeringstrajecten die, afhankelijk van de sturingsfilosofie, meer of minder tijd nodig hebben voor het realiseren van de beoogde maatregelen. Door het nemen van de maatregelen en het aanbrengen van stelselwijzigingen verandert de verdeling van de domeinen van waaruit de langdurige zorg wordt gefinancierd. In bijlage 4 wordt dit toegelicht. Pagina 13 Maatregelen en opbrengsten in de vier varianten Maatregelen (besparingen in 2015 in miljarden euro’s) AWBZ versoberd Eigen regie Zorg dichtbij Zorg verzekerd Schrappen van de functie begeleiding - 1,2 - 1,2 - - 1,1 Stoppen subsidie MEE - 0,2 - 0,2 - 0,2 - 0,2 Verhoging norm gebruikelijke zorg met 90 min/week - 0,7 - 0,5 - 1,4 - Geen aanspraak op kortdurende zorg (< 6 mnd) - 0,1 - 0,1 - - Geen recht op V&V-verblijf bij ZZP's 1-2-3 - 0,4 - 0,4 - 0,1 - 0,1 Beperken van recht op verblijf voor GGZ (1 en 4) - 0,2 - 0,0 - 0,2 - 0,2 Geen recht op gehandicaptenzorg voor IQ > 70 - 0,2 - 0,1 - 0,4 - 0,4 Eigen bijdrage maatregel - 0,9 + 0,3 - 0,8 - 0,2 Efficiency maatregelen - 0,5 - 0,7 - 1,0 - 0,9 Persoonlijk zorgbudget op 80% van huidige ZIN - - 0,7 - - Totaalopbrengst maatregelen - 4,4 - 3,7 - 4,0 - 3,1 De werkgroep heeft vanuit de toekomstige houdbaarheid van de uitgaven aan langdurige zorg ook over het jaar 2015 heen willen kijken. Met de voorgestelde maatregelen zijn enkele sterk groeiende uitgavencategorieën van de AWBZ ongedaan gemaakt of ingeperkt. Het is niet onaannemelijk dat dit, tezamen met een doelmatiger inrichting zoals beschreven in de varianten, leidt tot een gematigder toekomstige groei van de uitgaven dan bij ongewijzigd beleid het geval zou zijn geweest. Bovendien levert een besparing op de AWBZ door demografische ontwikkelingen een grotere bijdrage aan de houdbaarheid dan "normale" besparingen. Deze "houdbaarheidsbonus" werd tot nu toe door het CPB bij besparingen op zorguitgaven op 40% gezet. Een besparing van 4,2 mrd in de zorg is in houdbaarheidstermen dus ongeveer gelijk aan een "normale” besparing van 5,9 miljard euro. Overigens is het CPB dit percentage op dit moment opnieuw aan het berekenen.